- MB1558743/2022-00006
- 中原区医疗保障局
- 双随机，一公开，抽查计划
- 2022-05-24
- 2022-05-25
根据《关于2021年度中原区“双随机、一公开”监管工作情况通报与2022年工作安排的通知》（中原双随机办〔2022〕1号）、《郑州市医疗保障局关于印发2022年度“双随机、一公开”监管抽查计划的通知》（郑医保办〔2022〕13号）要求，为进一步做好全区医保基金监管系统“双随机、一公开”监管工作，着力提高医保基金监管工作的公平性、规范性和有效性，经研究制定了2022年度“双随机、一公开”抽查计划，现就有关事项通知如下：
一、加强组织领导，建立工作机制
成立郑州市中原区医疗保障局“双随机、一公开”监管工作领导小组，在局“双随机、一公开”监管工作领导小组指导下，开展定点医药机构“双随机、一公开”监管抽查工作。
二、完善一单两库，明确抽查比例
（一）完善抽查事项清单。医保基金“双随机、一公开”监管的对象为医保定点医药机构，即定点医疗机构和定点零售药店。设立“定点医疗机构使用医疗保障基金情况”和“定点零售药店使用医疗保障基金情况”抽查事项，将全区定点医药机构纳入“双随机、一公开”监管抽查范围。
（二）建立检查对象库。按照属地监管原则和责任区分，结合抽查事项清单，建立2022年度定点医疗机构检查对象库和定点零售药店检查对象库，并动态进行更新调整。
（三）完善执法人员库。结合执法证换证、取证情况，及时维护更新执法人员库，确保“双随机、一公开”监管抽查工作能够依法有效推进。
（四）明确抽查比例。定点医疗机构、定点零售药店的“双 随机、一公开”抽查比例不低于10%。国家、省、市医保局下达的定点医疗机构、定点零售药店抽查任务比例高于10%的，按国家、省、市医保局明确的抽查比例执行。
三、加强督促指导，抓好工作落实
（一）区医保局“双随机、一公开”领导小组要认真督促落实抽查计划，及时解决“双随机、一公开” 抽查计划实施中
遇到的困难和问题。
（二）建立健全“双随机、一公开”监管相关制度，加强国家企业信息公示系统（部门协同监管平台—河南）使用培训和实际运用，通过国家企业信息公示系统（部门协同监管平台—河南）规范抽查检查，及时、准确、规范向社会公开抽查结果。对严重违规违法者要实施多部门联合惩戒，涉嫌犯罪的要及时移交司法。
附件：1.郑州市中原区医疗保障局随机抽查事项清单
2.“双随机、一公开”监管工作领导小组名单
附件1：
郑州市中原区医疗保障局随机抽查事项清单
序号 | 责任单位 | 抽查事项 | 检查对象 | 检查内容 | 事项类别 | 检查方式 | 监察部门实施层级 | 检查依据 |
郑州市中原区医疗保障局 | 20 21年以来定点医疗机构基金使用情况检查 | 定点医疗机构 | 一、 定点医药机构是否存在下列一般违法行为：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、 过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收 费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗 保障待遇的机会转卖药品，接收返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保 障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。 二、 定点医药机构是否有下列医保管理制度问题：（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没 有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、 病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（三）未按照规定通过医疗保障信 息系统传送医疗保障基金使用有关数据；（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监 督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特殊情 形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（七）拒绝 医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。 三、 定点医药机构是否存在下列骗保行为：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证 明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计 凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。 四、 定点医药机构及其工作人员是否存在下列行为：（一）收受贿赂或者取得其他非法收入的；（二）违反 其他法律、行政法规的；（三）违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，构成违反治安管理行为， 或者构成犯罪的；（四）违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，给有关单位或者个人造成损失的。 五、 定点医药机构是否存在下列重大违法行为：（一）违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，造 成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的；（二）侵占、挪用医疗保障基金并有违法所得的。 | 一般检查事项 | 现场检查、书面检查、数据分析等 | 区医保部 门 | 《中华人民共和国社会保险法》第七十九条、第八十七条《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第三十九条、第四十条、第四十二条、第四十三条、第四十四条、第四十八条 |
序号 | 责任单位 | 抽查事项 | 检查对象 | 检查内容 | 事项类别 | 检查方式 | 监察部门实施层级 | 检查依据 |
郑州市中原区医疗保障局 | 20 21年以来定点医疗机构基金使用情况检查 | 定点零售药店 | 一、定点医药机构是否有下列一般违法行为：（一）串换药品、医用耗材；（二）为参保人员利用其享受医 疗保障待遇的机会转卖药品，接收返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（三）将不属于医疗 保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（四）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。 二、定点医药机构是否有下列医保管理制度问题：（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没 有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、 病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（三）未按照规定通过医疗保障信 息系统传送医疗保障基金使用有关数据；（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监 督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）拒绝医疗保障等行政部 门监督检查或者提供虚假情况。 三、定点医药机构是否存在下列骗保行为：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证 明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计 凭证、电子信息等有关资料；（三）其他骗取医疗保障基金支出的行为。 四、定点医药机构及其工作人员是否存在下列行为：（一）收受贿赂或者取得其他非法收入的；（二）违反 其他法律、行政法规的；（三）违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，构成违反治安管理行为， 或者构成犯罪的；（四）违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，给有关单位或者个人造成损失的。 五、定点医药机构是否存在下列重大违法行为：（一）违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，造 成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的；（二）侵占、挪用医疗保障基金并有违法所得的。 | 一般检查事项 | 现场检查、书面检查、数据分析等 | 区医保部 门 | 《中华人民共和国社会保险法》第七十九条、第八十七条《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第三十九条、第四十条、第四十二条、第四十三条、第四十四条、第四十八条 |
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